* 姓名

性别

男
女

出生 年 , 月 , 日

* 联络电话

身高

cm

体重

kg

* 联络时间

早上      下午
晚上      均可

E-Mail

* 居住地区

工作性质

妳的减重决心

　〈最小〉 1  2   3   4   5
    〈最大     6   7   8   9   10

你为什么会变胖？

天生肥仔 产后肥胖 缺乏运动 医生建议减肥者
中年发福 担心回胖者 三餐不正常
吃药 ( 类固醇、避孕药 ..) 喜吃油炸 喜吃甜食
暴饮暴食 因减重失去健康者
喜吃零食 喜吃宵夜 试过多种方法皆无效者
局部肥胖 其它 ( 可复选 )

曾用过的减重方法：

减肥药            断食法               苹果餐           瘦身汤
减脂茶            第四台               运动　           瘦身中心
代餐 　          其它 ( 可复选 )

你想减几公斤？

5 公斤以下        5 ～ 10 公斤        10 ～ 15 公斤
15 ～ 20 公斤   20 公斤以上
局部塑身 - 部位： 腰 臀 腹部 大腿 手臂 全身
        其它：

健康状况

我常抽烟　    我的血压偏高      我的血糖升高
我的内分泌失调，经期会痛或不准
我常喝酒　    我经常会腰酸背痛，关节酸痛
我常喝咖啡    我的尿酸偏高
我爬楼梯时很容易喘，很容易劳累
我会便秘 我常熬夜﹝超过十二点睡﹞、或失眠
我的肝功能不好（例如ＧＯＰ、ＧＰＴ偏高）
我肠胃不佳﹝包括曾经胃出血、胃溃疡、胃穿孔 ... 等﹞
我想生宝宝，但不知如何在怀孕期间照顾好自己与宝宝
　　 其它

为什么想减重？

( 请列举三项以上，让你 " 非瘦不可 " 的理由 )
 1.
 2.
 3.

希望达成时间？

愈快愈好     3 个月以内     6 个月以内
6 个月以上 只要有效，不介意时间

* 经费预算 ( 每月 )

900~1600 元      1600 ～ 2300 元
2000 元以上 只要达到效果，不惜任何的代价

其它说明