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妳的減重決心

　〈最小〉 1  2   3   4   5
    〈最大     6   7   8   9   10

你為什麼會變胖？

天生肥仔 產後肥胖 缺乏運動 醫生建議減肥者
中年發福 擔心回胖者 三餐不正常
吃藥 ( 類固醇、避孕藥 ..) 喜吃油炸 喜吃甜食
暴飲暴食 因減重失去健康者
喜吃零食 喜吃宵夜 試過多種方法皆無效者
局部肥胖 其它 ( 可複選 )

曾用過的減重方法：

減肥藥            斷食法               蘋果餐           瘦身湯
減脂茶            第四台               運動　           瘦身中心
代餐 　          其它 ( 可複選 )

你想減幾公斤？

5 公斤以下        5 ∼ 10 公斤        10 ∼ 15 公斤
15 ∼ 20 公斤   20 公斤以上
局部塑身 - 部位： 腰 臀 腹部 大腿 手臂 全身
        其它：

健康狀況

我常抽煙　    我的血壓偏高      我的血糖升高
我的內分泌失調，經期會痛或不准
我常喝酒　    我經常會腰酸背痛，關節酸痛
我常喝咖啡    我的尿酸偏高
我爬樓梯時很容易喘，很容易勞累
我會便秘 我常熬夜﹝超過十二點睡﹞、或失眠
我的肝功能不好（例如ＧＯＰ、ＧＰＴ偏高）
我腸胃不佳﹝包括曾經胃出血、胃潰瘍、胃穿孔 ... 等﹞
我想生寶寶，但不知如何在懷孕期間照顧好自己與寶寶
　　 其它

為什麼想減重？

( 請列舉三項以上，讓你 " 非瘦不可 " 的理由 )
 1.
 2.
 3.

希望達成時間？

愈快愈好     3 個月以內     6 個月以內
6 個月以上 只要有效，不介意時間

* 經費預算 ( 每月 )

900 ~ 1600 元      1600 ∼ 2300 元
2000 元以上 只要達到效果，不惜任何的代價

其它說明